Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

ДОВЕРЕННОСТЬ

на право представления интересов

В ФКУ «ГБ МСЭ по Санкт-Петербургу» Минтруда России

 

Санкт-Петербург                                                                                           «___» ____________ 20___г.

 

Я, __________________________________________________________________________________

                                                 (фамилия имя отчество доверителя полностью)

паспорт серия _________№___________выдан______________________________________________

                                                                                                                  (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу____________________________________________________________

 

доверяю_____________________________________________________________________________

                                                          (фамилия имя отчество доверенного лица полностью)

паспорт серия______№____________выдан_______________________________________________

                                                                                                             (когда и кем выдан)

проживающему (ей)по адресу___________________________________________________________

 

представлять мои интересы в Федеральном казенном учреждении «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Санкт-Петербургу» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, а именно:

 

- подавать от моего имени заявление на предоставление государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы;

- получать от моего имени справки о результатах медико-социальной экспертизы;

- получать от моего имени индивидуальную программу реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида)/программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

- давать от моего имени согласие на проведение реабилитационных мероприятий, на разработку программы дополнительного обследования;

- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения[1].

 

 

Доверенность выдана сроком___________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия имя отчество доверителя)

 

_____________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия имя отчество доверенного лица)




[1] В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ДОВЕРИТЕЛЬ НАДЕЛЯЕТ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕ ВСЕМИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ, УКАЗАТЬ, КАКИМИ ИМЕННО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ (ПОДЧЕРКТУТЬ, ПОСТАВИТЬ ГАЛОЧКУ И Т.Д.)